未成年者の方へ
親権者同意書
未成年の方が手術を受けるためには、ご両親のどちらかに保証人になって頂く必要があります。
ご来院時にご同伴いただくか、同意書をお持ち下さいませ。
同意書には、保護者の方にお名前と印鑑を押してもらってください。
未成年の方で医療ローンをご希望される方も保証人が必要になります。ご両親とご相談ください。
まずは診察・カウンセリング（無料）を受けていただくことをおすすめいたします。
ご不明な点などありましたらお気軽にご連絡ください。
同意書〔GIF形式〕・・・こちらをプリントアウトしてご記入ください。
